Patientenverfügung
Ich, ................................................, geb. am
..............., wohnhaft in .........................
verfüge schon jetzt für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr
bilden oder verständlich äußern kann, gegenüber meinen Ärzten, dem
Alten- oder Pflegeheim, in dem ich im entscheidenden Zeitpunkt ggf.
wohne, sowie gegenüber jedem, der sonst Entscheidungen über meine Person
zu treffen hat, folgendes:
Ich wünsche einen menschenwürdigen Tod und
bitte meine Ärzte, Angehörigen und Pfleger, mir dabei beizustehen.
Wenn zwei Fachärzte unabhängig voneinander bestätigt haben und keine
abweichenden ärztlichen Prognosen eines behandelnden Arztes vorliegen,
• dass ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach
unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde,
• dass ich mich im Endstadium einer
unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der
Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,
• dass in Folge einer Gehirnschädigung meine
Fähigkeit, Einsicht zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit
anderen Menschen in Kontakt zu treten, aller Wahrscheinlichkeit nach
unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch
nicht absehbar ist, wünsche ich keine weiteren intensiv-medizinischen
Maßnahmen, die mein Leben verlängern oder aufrechterhalten.
Ich wünsche:
• keine Gabe lebenserhaltender Medikamente.
• dass keine künstliche Beatmung durchgeführt
bzw. weiter aufrechterhalten
wird. Ich wünsche jedoch, dass Medikamente zur Linderung der Luftnot
gegeben werden und zwar auch dann, wenn diese Medikamente meine
Lebenszeit verkürzen.
• keine künstliche Ernährung durchgeführt bzw.
aufrechterhalten wird.
(Hinweis: Es handelt sich um eine
beispielhafte Aufzählung. Sie können im
Rahmen Ihrer Patientenverfügung erklären, dass Sie auch weitere
Behandlungsmöglichkeiten z. B. bezogen auf eine bestimmte Erkrankung
nicht wünschen.)
Ich wünsche in jedem Fall eine fachgerechte
Pflege der Mund- und Schleimhäute sowie eine menschenwürdige
Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege. Insbesondere verlange ich,
dass mir bei Schmerzen, Erstickungsängsten und Atemnot, Übelkeit, Angst
sowie anderen qualvollen Zuständen und belastenden Symptomen Medikamente
verabreicht werden, die mich von Schmerzen und größeren Belastungen
befreien, selbst wenn dadurch mein Tod voraussichtlich früher eintreten
wird. Ich gebe diese Erklärung nach sorgfältiger Überlegung und in der
vollen Verantwortung
für mich selbst ab. Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit
oder
anderen körperlichen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage sein
werde, über meine persönlichen Belange zu entscheiden, soll diese
Erklärung als Bekundung meines ausdrücklichen Willens gelten. Sollte ein
Arzt oder eine Ärztin oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen
in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich,
dass für eine anderweitige medizinische und / oder pflegerische
Behandlung gesorgt wird. Diese Verfügung bitte ich, meinen behandelnden
Ärzten zugänglich zu machen. Zu Maßnahmen, die dieser Verfügung
widersprechen, verweigere ich ausdrücklich meine Zustimmung. Wenn für
mich ein Betreuer bestellt wird, soll diese Verfügung auch für ihn
gelten, d. h., dass er die hier festgelegten Verfügungen zu beachten
hat. Ich erwarte, dass mein Betreuer / meine Betreuerin meine Behandlung
so organisiert, dass meinem in dieser Verfügung niedergelegten Willen
entsprochen wird. Mein behandelnder Arzt ist berechtigt, folgenden
Personen Auskunft über meinen gesundheitlichen Zustand zu geben und ist
insoweit von der Schweigepflicht entbunden.
Name
.................................................................................
Anschrift
...........................................................................
ggf.: Folgende Person hat von mir eine gesonderte Vorsorgevollmacht
erhalten, die auch die Umsetzung dieser Patientenverfügung erfasst:
Name
..................................................................................
Anschrift
............................................................................
Diese Erklärung wurde von mir unterschrieben.
Zwei Personen meines Vertrauens bezeugen durch ihre Unterschrift meine
Willenserklärung.
Datum, Unterschrift:
Name und Anschrift der Zeugen:
Datum und Unterschriften:
Zur späteren Bestätigung der Verfügung:
Im Folgenden bestätige ich mit meiner
Unterschrift, dass ich den Inhalt meiner Patientenverfügung überprüft
habe und sich mein Wille nicht verändert hat:
Datum, Unterschrift
Quelle: Ärztekammer Hamburg
Eine fertige Druckversion finden Sie hier:
Sie können das
Patientenverfügung Formular auch als
Word Datei downloaden, oder das
Muster direkt
in Word einladen und diese für Ihre persönlichen Belange noch etwas
ändern und danach ausdrucken..
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